자가면역질환 환자는 라식·라섹(레이저 굴절수술) 하면 안 되나요?

자가면역질환 환자는 라식·라섹(레이저 굴절수술) 하면 안 되나요?

— ‘금기’로 알려진 이유와, 실제 데이터(후향 연구)에서 보이는 현실

민들레안과 김상혁입니다.

레이저 굴절수술(LRS: LASIK/PRK/LASEK/SMILE 등)은 시력교정 목적으로 매우 널리 시행되지만, 자가면역질환(면역매개질환) 환자에서는 늘 ‘조심해야 하는 수술’로 분류되어 왔습니다.

미국 식품의약국(FDA) 가이드라인에서는 **자가면역질환 및 면역매개질환을 레이저 굴절수술의 금기(contraindication)**로 간주해 왔습니다.
다만, 이 지침은 **제한된 증례 보고(case report)**나 일부 합병증 보고에 기반한 측면이 있어, 실제 임상에서는 “모든 자가면역질환이 무조건 금기인가?”라는 질문이 반복됩니다.

최근의 후향적 연구들에서는 류마티스 관절염(RA), 전신성 홍반성 루푸스(SLE), 혈청음성 척추관절병증(SpA) 등에서 질환이 잘 조절되는 환자라면 양호한 굴절 결과를 보고하기도 했습니다.
수술 후 합병증이 발생할 수는 있지만, 전체적으로는 자가면역질환이 없는 환자와 유사한 수준으로 관찰되었다는 결과들도 있습니다.

그렇다면 결론은 이렇게 정리할 수 있습니다.

원발성 쇼그렌 증후군(Primary Sjögren syndrome)을 제외하면
자가면역질환이 있어도 질환이 잘 조절되고, 안과적 증상이 최소이며, 안구건조가 심하지 않다면
일부 환자에서는 레이저 굴절수술을 ‘조건부로’ 고려할 수 있습니다.

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핵심 요지(한 번에 정리)

• RA / SLE / SpA처럼 잘 조절되는 자가면역질환에서는 레이저 굴절수술이 안전하고 효과적일 수 있음(후향 연구 근거).
• 보고된 합병증:
  안구건조증, DLK(미만성 층판 각막염), 말초 각막염, 각막 융해, 급성 전방 포도막염 등.
• 각막 천공/심한 각막 혼탁 같은 시력 위협 합병증은 증례 보고에서 존재하지만 드묾.
• 다만 데이터 한계가 분명해 대규모·다기관·전향적 연구가 필요.
• 원발성 쇼그렌 증후군, 또는 조절되지 않는 자가면역질환은 안구건조 악화/각막 합병증 위험 때문에 최적 후보가 아닐 가능성이 큼.

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1) 자가면역질환에서 “눈”에 어떤 문제가 생기나?

자가면역질환은 면역계가 자가항체를 만들어 자기 조직을 공격하면서 염증과 기능장애를 일으키는 질환군으로, 80가지 이상으로 알려져 있습니다.
대표적으로 RA, SLE, SpA, 쇼그렌 증후군 등이 있습니다.

문제는 자가면역질환이 눈에도 흔히 영향을 준다는 점입니다.

• 흔한 안과 증상:
  건성 각결막염(안구건조), 결막염, 상공막염, 포도막염
• 더 심한 경우:
  괴사성 공막염, 말초 궤양성 각막염, 각막 천공까지 보고됨
• 망막, 시신경, 안구주위 구조까지 영향을 줄 수 있다는 보고도 있음

실제로 다양한 안구 수술 후 자가면역질환 환자에서 시력을 위협할 수 있는 합병증들이 보고되어 왔습니다.
예를 들어 RA 및 속발성 쇼그렌 환자에서 백내장 수술 후 각막 융해/괴사성 공막염 사례들이 기술되어 있습니다.
또, 이전에 진단되지 않은 원발성 쇼그렌 환자에서 내피각막이식(DSAEK) 후 각막 융해 사례도 보고되었습니다.
(원문에 포함된 레퍼런스 그대로 유지)

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2) “자가면역질환이면 라식/라섹 절대 금기”가 된 배경

레이저 굴절수술 후 심각한 시력 위협 합병증의 정확한 위험도는, 아주 드문 사건이기 때문에 큰 규모로 정량화하기 어렵습니다.

초기 증례 보고에서 충격적인 사례들이 있었기 때문에 “금기” 인식이 강해졌습니다.

• 1992년: 활동성 SLE 환자에서 PRK 1개월 후 비감염성 각막궤양 천공 보고(Seiler & Wollensak).
• 2002년: SLE 환자에서 PRK 강화 후 심한 각막 흉터 보고(Cua & Pepose).

이런 사례들이 “자가면역질환=수술 위험”이라는 인식을 강화했습니다.

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3) 그런데… 후향 연구에서는 ‘조건부 가능성’이 보인다

자가면역질환 환자에서 LRS 연구는 많지 않지만, 지난 20년 동안 의미 있는 후향 연구들이 보고되어 왔습니다.

(1) Alio’ et al. (2005) — 파일럿 연구

다양한 류마티스 질환 환자 22명에서 LASIK 결과를 분석했고,
최소 6개월 이상 전신 질환이 조절된 안정기 환자만 포함했습니다.

중요한 점:

• 수술 전 안구 증상/눈물막 이상 소견이 없었고
• 각막 혼탁, 융해, 궤양, DLK, 감염 등 시력 위협 합병증을 구체적으로 관찰했지만
  발생하지 않았음
• 결론: 질환이 안정적이라면 수술이 가능할 수 있다.

(2) Cobo-Soriano et al. (2006) — 더 큰 환자군

RA/SLE/AS/건선/IBD(크론·궤양성대장염) 등 포함.
안정기 환자만 포함했으며, 대조군과 각막 합병증 비율 차이를 유의하게 보지 못했습니다.
다만 콜라겐 혈관 질환 환자에서 예측 가능성이 약간 낮을 수 있음을 언급합니다.

또한 일부 LASEK 사례에서도 심각 합병증은 보고되지 않았습니다.

(3) Smith & Maloney (2006)

SLE/RA/PsA/IBD/쇼그렌 등을 포함한 후향 연구에서
각막 얇아짐, 융해, 지속 상피결손, 중심독성각막병증, 공막 문제 등을 관찰하지 못했다고 보고합니다.

(4) Schallhorn et al. (2016) — 가장 크고 포괄적인 연구

622명 / 1226안(RA, SLE, PsA, 사르코이드, AS, MS, 경피증 등)
LASIK 1114안, PRK 110안.

• 굴절 결과/예측 가능성 양호
  (표적 정시 0.5D 이내: LASIK 81.8%, PRK 82.3%)
• 각막 천공 같은 시력 위협 합병증은 보고되지 않음
• 결론: 이 조건(안정기/선별된 환자군)에서는 안전하고 효과적일 수 있다

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4) 그럼에도 “주의해야 하는 합병증”은 분명 존재한다

후향 연구에서 큰 사고가 없었다고 해서, 위험이 ‘0’이 되는 것은 아닙니다.
증례 보고 수준이지만, 임상의가 반드시 알고 있어야 하는 합병증들이 있습니다.

1) 각막 융해(무균성 각막 괴사성 병변)

• LASIK 후 각막 융해 11명 증례 시리즈에서
  6명(55%)이 SLE/쇼그렌/RA/갑상선염 같은 기저 질환이 있었다는 보고(Li & Li).
  다행히 대부분은 조기 발견되어 국소 치료로 호전되었고, 시각적으로 큰 손상은 없었다고 합니다.
• 비활동성 IBD 환자에서 PRK/LASIK 후 각막 융해가 보고되었고
  조기 치료로 시각적 장애는 크지 않았다는 보고도 있습니다.

2) DLK(미만성 층판 각막염)

LASIK의 잘 알려진 합병증으로 발생률은 보고마다 넓지만,
Schallhorn 연구에서는 일반 인구와 유사한 수준으로 관찰됩니다.

3) 말초 무균 각막염(Peripheral sterile keratitis)

RA 환자에서 LASIK 후 말초 각막염 보고가 있으며,
일부는 국소 항생제/스테로이드로 호전됩니다.

4) 급성 전방 포도막염

HLA-B27과 관련된 급성 전방 포도막염은 특정 자가면역 스펙트럼에서 흔할 수 있습니다.
LASIK 후 포도막염이 드물게 보고되며,
어떤 연구에서는 이것이 수술 때문이라기보다 기저 질환의 자연 경과일 가능성을 언급합니다.
하지만 수술 전 포도막염 병력이 있다면 더욱 신중해야 합니다.

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5) 가장 중요한 포인트: “안구건조”와 “쇼그렌”

굴절수술 후 가장 흔한 불편이 안구건조증입니다.
특히 원발성 쇼그렌 증후군은 눈물 생성 저하가 본질적이어서, 수술 후 건조가 심해지고 불응성이 될 위험이 큽니다.

• 전문가들 사이에서 원발성 쇼그렌은 LRS를 피하자는 방향이 비교적 강한 합의로 존재합니다.
• 실제로 쇼그렌 환자에서 LASIK 후 중증·불응성 안구건조 악화가 보고된 바 있습니다(Liang et al.).
• RA/SLE 환자에서 이차성 쇼그렌이 동반될 수 있으므로, “RA인데 건조가 심하다”면 위험군일 수 있습니다.

Schallhorn 연구에서도 LASIK/PRK 후 건조 증상 보고가 많았고,
일부는 12개월 이상 지속되기도 했습니다.
더 심한 각막 상피병증으로 시력(교정시력)이 2줄 이상 떨어진 사례도 관찰되었습니다(다만 최종 CDVA는 대부분 20/32 이상).

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6) 그래서 실제 진료에서는 어떻게 판단하나? (환자용 정리)

자가면역질환이 있다고 해서 무조건 “안 된다”로 끝내기보다는, 아래를 체크합니다.

✅ “상대적으로 고려 가능한 조건”(일반론)

• 전신 질환이 안정기(최소 수개월 이상 안정적으로 조절)
• 최근 활동성 염증 소견이 없고, 치료가 안정적
• 안구건조가 경미하거나 관리 가능
• 각막/공막/포도막염 등 중요한 안과 합병증 병력이 없거나 매우 안정적
• 수술 전 눈물막/각막 표면 평가에서 위험 신호가 크지 않음

❗ “피하거나 매우 신중해야 하는 경우”

• 원발성 쇼그렌 증후군
• 조절되지 않는 자가면역질환(활동성)
• 과거 각막 융해/말초 궤양성 각막염/괴사성 공막염 등 시력 위협 합병증 병력
• 포도막염이 반복되거나 조절이 불안정한 경우
• 심한 안구건조(눈물 생성 자체가 낮고 표면 손상이 심한 경우)

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7) 결론: “금기”라는 단어 뒤에 있는 현실

초기 증례 보고는 분명 경고를 줍니다.
하지만 최근의 비교적 큰 후향 연구들은 잘 선택된 안정기 환자에서
LRS가 가능할 수 있다는 신호도 보여줍니다.

다만, 데이터는 여전히 제한적이며(특히 전향 연구 부족),
환자별 위험도를 정교하게 선별하고,
특히 안구건조/쇼그렌 스펙트럼을 놓치지 않는 것이 핵심입니다.

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참고문헌(원문 기반)

• Seiler T, Wollensak J. 1992.
• Cua IY, Pepose JS. 2002.
• Alio´ JL, et al. Ophthalmology 2005.
• Cobo-Soriano R, et al. Ophthalmology 2006.
• Smith RJ, Maloney RK. J Cataract Refract Surg 2006.
• Schallhorn JM, et al. J Cataract Refract Surg 2016.
• Li Y, Li HY. 2005.
• Liang L, et al. Cornea 2008.
  (및 원문에 포함된 기타 레퍼런스)

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