수술 후 도수를 다시 조정하는 인공수정체, Light Adjustable Lens

수술 후 도수를 다시 조정하는 인공수정체, Light Adjustable Lens

LAL의 개념, 장점, 굴절교정 원리와 Nd:YAG capsulotomy 전 주의점

백내장 수술에서 인공수정체 도수 계산은 매우 정교해졌지만, 여전히 완벽할 수는 없습니다.
각막곡률, 안축장, 유효렌즈위치, 수술 후 각막 변화, 눈물막 상태, 후낭 상태 등 다양한 요소가 최종 굴절값에 영향을 줍니다.

특히 프리미엄 인공수정체를 선택하는 환자일수록 수술 후 잔여 근시, 원시, 난시에 대한 민감도가 높습니다.
이런 배경에서 등장한 개념이 바로 Light Adjustable Lens, LAL입니다.

LAL은 말 그대로 빛으로 도수를 조정할 수 있는 인공수정체입니다.
기존 인공수정체가 수술 시점에 정해진 도수로 고정되는 방식이었다면, LAL은 수술 후 눈이 안정된 뒤 실제 굴절 상태를 확인하고, 특수한 자외선 조사로 인공수정체의 굴절력을 조정할 수 있습니다.

RxSight 자료에서도 LAL은 백내장 수술 후 눈 안에서 렌즈 파워를 조정할 수 있는 인공수정체로 소개되며, LDD, 즉 Light Delivery Device를 이용한 UV light treatment를 통해 렌즈 도수를 fine-tuning한다고 설명됩니다.

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1. LAL은 어떤 렌즈인가?

 

LAL은 photosensitive macromer가 포함된 silicone matrix 기반 인공수정체입니다.
이 렌즈에 특정 패턴의 자외선을 조사하면, 조사된 부위에서 광중합 반응이 일어납니다. 이후 렌즈 내부의 아직 반응하지 않은 macromer가 농도 차이에 따라 이동하고, 그 결과 렌즈의 모양과 굴절력이 변합니다.

즉, LAL의 핵심은 다음과 같습니다.

UV 조사 → 국소적 광중합 → macromer 이동 → 렌즈 곡률 변화 → 굴절력 변화

초기 개발 연구에서도 LAL은 silicone matrix 안에 photosensitive macromer를 포함하고, UV 조사 후 macromer diffusion을 통해 렌즈 파워가 변화하는 구조로 설명됩니다.

미국식 설명으로는 “adjustable IOL”이지만, 임상적으로는 수술 후 굴절값을 보고 렌즈 자체를 재프로그래밍하는 개념에 가깝습니다.

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2. LAL의 가장 큰 장점

1) 수술 후 실제 굴절값을 보고 조정할 수 있다

일반 인공수정체는 수술 전 계산값을 바탕으로 도수를 선택합니다.
하지만 LAL은 수술 후 눈이 안정된 뒤 manifest refraction을 확인하고, 그 결과에 따라 조정합니다.

이 점은 특히 다음 환자군에서 매력적입니다.

상황LAL의 장점

각막굴절수술 과거력	IOL 계산 오차를 수술 후 보정 가능
난시가 애매한 환자	잔여 cylinder를 수술 후 조정 가능
monovision 고민 환자	실제 경험 후 목표 도수 수정 가능
고도근시·고도원시 병력	예측 오차를 줄이는 보완 수단
프리미엄 렌즈 기대치 높은 환자	postoperative refractive fine-tuning 가능

FDA 발표에서도 RxSight LAL은 수술 후 17–21일 이후 Light Delivery Device를 통해 UV light로 조정된다고 설명하고 있습니다.

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2) 근시, 원시, 난시를 각각 조정할 수 있다

LAL은 단순히 구면도수만 조정하는 것이 아니라, spherical power와 cylindrical power 모두 조정 가능하다는 점이 중요합니다. EyeWiki에서도 LAL은 수술 후 굴절 안정화 이후 IOL power를 조정할 수 있으며, 현재 spherical 및 cylindrical power change가 가능하다고 설명합니다.

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3) 환자가 실제 생활 시력을 경험한 뒤 목표를 정할 수 있다

기존 백내장 수술에서는 수술 전 상담에서 “원거리 중심”, “근거리 중심”, “모노비전” 등을 미리 결정해야 합니다.

하지만 LAL은 어느 정도 수술 후 선택지가 남아 있습니다.

예를 들어 양안 정시를 목표로 했지만 환자가 “가까운 거리가 너무 불편하다”고 느끼면, 한쪽 눈을 약간 근시화하는 mini-monovision을 시도할 수 있습니다.
반대로 monovision을 불편해하면 lock-in 전에는 다시 정시에 가깝게 조정할 수 있습니다.

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3. 실제로 어떻게 도수를 조정하는가?

LAL 조정은 수술 후 일정 시간이 지나 눈이 안정된 뒤 진행됩니다.

일반적인 흐름은 다음과 같습니다.

단계내용

1단계	백내장 수술 및 LAL 삽입
2단계	수술 후 안정화 기간
3단계	manifest refraction 측정
4단계	LDD를 이용한 UV adjustment
5단계	결과 확인 후 필요 시 추가 adjustment
6단계	목표 굴절값 도달 후 lock-in
7단계	최종 도수 안정화

RxSight는 LAL 삽입 후 최소 17–21일 이후 LDD treatment를 시작하며, 최소 1회의 adjustment와 1회의 lock-in을 포함해 최소 2회의 LDD treatment가 필요하다고 안내합니다.

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4. 케이스별로 이해하는 LAL 굴절교정

케이스 1. 수술 후 근시가 남은 경우

예를 들어 백내장 수술 후 목표는 정시였지만, 결과가 다음과 같다고 가정해보겠습니다.

Postoperative refraction: -1.00 D

이 환자는 가까운 곳은 비교적 잘 보일 수 있지만, 먼 거리가 흐립니다.
이 경우 필요한 것은 눈 전체 굴절력을 낮추는 것입니다.

즉, LAL의 중심부 굴절력을 줄여야 합니다.

개념적으로는 렌즈 주변부에 UV 패턴을 조사하여 macromer 이동을 유도하고, 중심부 곡률을 상대적으로 완만하게 만들어 렌즈 power를 낮추는 방향으로 조정합니다. AAO 자료에서도 렌즈 주변부에 UV를 조사하면 unpolymerized macromer가 주변부로 이동하고 렌즈 shape가 변하면서 power가 감소하는 과정이 도식화되어 있습니다.

잔여 굴절이상필요한 변화LAL 조정 개념

-1.00 D 근시

렌즈 power 감소

중심부를 flatter하게 만드는 방향

쉽게 말하면, 수술 후 근시가 남았을 때는 LAL의 도수를 낮춰 정시에 가깝게 만든다고 이해할 수 있습니다.

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케이스 2. 수술 후 원시가 남은 경우

이번에는 반대로 다음과 같은 경우입니다.

Postoperative refraction: +1.00 D

원시는 환자가 원거리도 선명하지 않고, 가까운 거리도 더 불편하게 느낄 수 있습니다.
이때는 눈 전체 굴절력을 높여야 합니다.

즉, LAL의 중심부를 더 steep하게 만들어 렌즈 power를 증가시키는 방향으로 조정합니다.

잔여 굴절이상필요한 변화LAL 조정 개념

+1.00 D 원시

렌즈 power 증가

중심부를 더 볼록하게 만드는 방향

이 경우 LAL은 수술 후 원시 오차를 줄이기 위해 렌즈 굴절력을 증가시키는 방향으로 조정됩니다.

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케이스 3. 난시가 남은 경우

예를 들어 다음과 같은 경우입니다.

Postoperative refraction: -1.25 D cyl axis 90°

난시는 단순히 전체 렌즈 도수를 올리거나 낮추는 문제가 아닙니다.
특정 방향과 그 직각 방향의 굴절력이 달라서 생기는 문제입니다.

따라서 LAL에서는 구면 조정과 달리 축을 가진 비대칭 UV 패턴을 이용합니다.
이렇게 하면 렌즈의 특정 meridian에서 곡률 변화가 더 크게 생기고, 결과적으로 toric effect와 유사한 원주도수 변화가 만들어집니다.

잔여 굴절이상필요한 변화LAL 조정 개념

-1.25 D cylinder

특정 축의 굴절력 변화

비대칭 UV 패턴으로 cylinder correction

기존 toric IOL은 렌즈 자체가 난시 교정 도수를 갖고 있고, 축 정렬이 중요합니다.
반면 LAL의 난시 교정은 수술 후 렌즈 내부 구조를 변화시켜 cylinder component를 만들어내는 방식으로 이해할 수 있습니다.

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케이스 4. 근시와 난시가 같이 남은 경우

실제 임상에서는 단순 근시나 단순 원시보다 복합 오차가 더 흔합니다.

예를 들어:

Postoperative refraction: -0.75 D sphere / -1.00 D cyl axis 180°

이 경우 필요한 조정은 두 가지입니다.

1. 근시를 줄이기 위해 전체 렌즈 power를 낮춘다.
2. 난시를 줄이기 위해 특정 축 방향의 굴절력을 조정한다.

구성 요소필요한 조정

-0.75 D sphere	전체 power 감소
-1.00 D cylinder	축을 가진 비대칭 조정
최종 목표	정시 또는 목표 굴절값에 근접

즉, LAL은 단순히 “한 번 빛을 쏘면 도수가 바뀐다”가 아니라, 환자의 sphere, cylinder, axis를 분석하여 공간적으로 설계된 UV pattern을 조사하는 방식입니다.

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케이스 5. 원시와 난시가 같이 남은 경우

예를 들어:

Postoperative refraction: +0.75 D sphere / -1.25 D cyl axis 90°

이 경우는 렌즈 power를 올리면서 동시에 난시축을 조정해야 합니다.

구성 요소필요한 조정

+0.75 D sphere	전체 power 증가
-1.25 D cylinder	축을 가진 비대칭 조정
최종 목표	원시와 난시를 동시에 감소

이처럼 LAL은 spherocylindrical correction이 가능하다는 점에서 수술 후 굴절 오차 관리에 매우 흥미로운 도구입니다.

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케이스 6. Mini-monovision을 만들고 싶은 경우

예를 들어 환자가 다음과 같은 요구를 한다고 해보겠습니다.

“운전할 때 먼 거리는 잘 보고 싶지만, 휴대폰이나 식당 메뉴 정도는 안경 없이 조금 보고 싶습니다.”

이 경우 양안 모두 정시를 목표로 하기보다, 비주시안에 약간의 근시를 남기는 mini-monovision을 고려할 수 있습니다.

예를 들어:

눈목표

우세안	plano 또는 -0.25 D
비우세안	-0.75~-1.25 D

LAL의 장점은 이 목표를 수술 전에 완전히 확정하지 않고, 환자가 실제 시력을 경험한 뒤 어느 정도 조정할 수 있다는 점입니다.

다만 중요한 제한이 있습니다.
이러한 조정은 lock-in 전까지만 가능합니다.

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5. LAL의 제한점

LAL은 매우 흥미로운 기술이지만, 모든 굴절 오차를 마음대로 교정할 수 있는 것은 아닙니다.

1) 조정 가능한 범위가 있다

LAL은 미세 조정용 렌즈이지, 큰 IOL power error를 무제한으로 해결하는 렌즈는 아닙니다.
FDA 자료에서 LAL/LDD 시스템은 수술 후 manifest sphere 및 cylinder를 치료 대상으로 설명하며, 일정한 조정 범위 안에서 사용됩니다.

따라서 LAL을 사용하더라도 수술 전 IOL calculation은 여전히 중요합니다.

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2) refraction 자체가 정확해야 한다

LAL 조정은 결국 postoperative manifest refraction을 기준으로 합니다.
그런데 수술 후 굴절검사는 다음 요소에 의해 흔들릴 수 있습니다.

요인영향

안구건조증	sphere, cylinder 측정값 변동
각막상피 불안정	난시축 변동
후낭혼탁	시력 질 저하 및 refraction 신뢰도 감소
황반질환	주관적 refraction 반응 저하
동공 크기	야간 glare, halo와 관련
환자 기대치	같은 도수에서도 만족도 차이

즉, LAL의 정확도는 렌즈 기술만으로 결정되지 않습니다.
눈 표면, 후낭, 망막, 환자 반응까지 모두 안정적이어야 좋은 조정이 가능합니다.

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3) 여러 번 내원이 필요하다

LAL은 한 번 삽입하고 끝나는 렌즈가 아닙니다.
수술 후 adjustment와 lock-in을 위해 여러 번 내원해야 합니다.

FDA 발표에 따르면 환자는 보통 1–2주 동안 3–4회의 light treatment를 받을 수 있으며, 각 treatment는 조정량에 따라 약 40–150초 정도 걸린다고 설명됩니다.

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4) Lock-in 후에는 더 이상 조정할 수 없다

LAL의 장점은 lock-in 전까지 조정할 수 있다는 것입니다.
하지만 반대로 말하면, lock-in 후에는 더 이상 도수를 바꿀 수 없습니다.

따라서 최종 lock-in 전에 환자와 목표 시력을 충분히 확인해야 합니다.

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6. 이번 논문 소개: Unlocked LAL에서 Nd:YAG 후 발생한 delayed photoreaction

이번에 살펴볼 논문은 2025년 Ophthalmology에 실린 짧은 케이스 리포트입니다.

제목은 다음과 같습니다.

Delayed Photoreaction after Nd:YAG Capsulotomy in Unlocked Light Adjustable Lens

이 논문은 백내장 수술 후 LAL을 삽입한 28세 남성에서 발생한 특이한 렌즈 혼탁을 보고합니다. 환자는 수술 중 posterior capsular fibrosis가 있었고, 수술 1개월 후 섬유화를 제거하고 이후 LAL adjustment를 가능하게 하기 위해 Nd:YAG capsulotomy를 시행했습니다.

문제는 YAG capsulotomy 1주 후 발생했습니다.

세극등 검사에서 기존 Nd:YAG laser pit와는 다른 양상의 둥근 렌즈 혼탁이 관찰되었습니다. 논문에서는 이 혼탁이 round, nonstellate opacity였고, anterior segment OCT상 posterior capsular opening과 떨어진 위치의 silicone material 내부에 존재한다고 설명합니다.

이후 환자는 3번의 adjustment와 2번의 lock-in procedure를 받았지만, 해당 anterior lens opacity는 변화 없이 다시 관찰되었습니다.

저자들은 이 현상을 단순한 YAG pit가 아니라, lock-in이 끝나지 않은 silicone LAL에서 Nd:YAG 후 지연성 photoreaction이 발생했을 가능성으로 해석했습니다.

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7. 왜 lock-in 전 Nd:YAG가 문제가 될 수 있을까?

LAL은 lock-in 전까지 광반응성이 남아 있는 렌즈입니다.
이 상태에서 LDD로 계획된 UV pattern을 조사하면 원하는 방향으로 렌즈 도수를 조정할 수 있습니다.

하지만 이번 케이스는 다른 가능성을 보여줍니다.

아직 lock-in 되지 않은 LAL이 Nd:YAG laser energy 이후 예기치 않은 렌즈 내부 반응을 보일 수 있다.

일반적인 인공수정체에서 Nd:YAG capsulotomy 후 생기는 문제는 주로 IOL surface pit입니다.
하지만 이번 케이스에서는 혼탁이 표면의 별 모양 laser pit가 아니라, 렌즈 내부 실리콘 재질에 국한된 둥근 opacity였다는 점이 중요합니다.

즉, unlocked LAL에서는 단순한 기계적 손상뿐 아니라 광화학적 또는 재료학적 반응도 고려해야 합니다.

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8. 임상적 시사점

1) 가능하면 lock-in 후 Nd:YAG를 고려한다

후낭혼탁이나 후낭섬유화가 있어 Nd:YAG capsulotomy가 필요한 상황은 분명 있습니다.
그러나 LAL 환자에서는 일반 인공수정체 환자와 달리, YAG 시점을 더 신중히 판단해야 합니다.

가능하다면 다음 순서가 더 안전할 수 있습니다.

권장 흐름이유

LAL adjustment 완료	목표 굴절값 확정
Lock-in 완료	렌즈 광반응성 제거
이후 필요한 경우 Nd:YAG	예기치 않은 photoreaction 위험 감소

물론 후낭혼탁이 심해서 refraction 자체가 불가능하거나 LAL adjustment를 방해한다면 YAG를 먼저 해야 할 수도 있습니다.
하지만 이런 경우에도 unlocked LAL 상태에서의 잠재적 위험성을 환자에게 설명하고, 가능한 한 정밀하게 YAG를 시행해야 합니다.

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2) 후낭혼탁이 있는 LAL 환자는 수술 초기부터 전략이 필요하다

이번 케이스에서는 수술 중 posterior capsular fibrosis가 이미 관찰되었습니다.
이런 경우에는 단순히 “나중에 YAG 하면 된다”고 접근하기보다, LAL adjustment 과정과 YAG timing을 함께 고려해야 합니다.

특히 다음 상황에서는 주의가 필요합니다.

상황주의점

수술 중 후낭섬유화	postoperative refraction 방해 가능
early PCO	LAL adjustment 전 YAG 필요성 고민
unlocked LAL	광반응성 잔존 가능
YAG 필요	렌즈 pit뿐 아니라 delayed photoreaction 고려

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3) 환자 설명도 중요하다

LAL은 “수술 후 도수를 맞출 수 있는 렌즈”라는 장점이 크지만, 환자는 다음 사실을 이해해야 합니다.

• 조정 가능한 범위가 있다.
• 여러 번 내원해야 한다.
• lock-in 전까지는 UV 노출 관리가 필요하다.
• lock-in 전에는 렌즈가 아직 반응성 상태다.
• 후낭혼탁이 있으면 YAG 시점 결정이 중요하다.
• lock-in 후에는 더 이상 도수 조정이 어렵다.

LAL은 환자 참여도가 높은 렌즈입니다.
의사가 수술만 잘하면 끝나는 것이 아니라, 환자가 adjustment와 lock-in 과정을 잘 따라와야 최종 결과가 좋아집니다.

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9. 정리: LAL은 “수술 후 교정 가능한 렌즈”이지만, lock-in 전에는 조심해야 한다

LAL은 백내장 수술의 굴절 정확도를 한 단계 끌어올릴 수 있는 흥미로운 기술입니다.
수술 전 계산값만으로 모든 것을 결정하던 기존 방식에서 벗어나, 수술 후 실제 굴절 결과를 보고 근시, 원시, 난시를 조정할 수 있다는 점은 매우 큰 장점입니다.

하지만 LAL은 무제한으로 도수를 바꾸는 렌즈가 아닙니다.
정확한 수술 전 계산, 안정적인 안구표면, 신뢰할 수 있는 refraction, 환자의 협조, 그리고 적절한 lock-in timing이 모두 중요합니다.

이번 Ophthalmology 케이스는 여기에 한 가지 중요한 메시지를 더합니다.

Unlocked LAL 상태에서 Nd:YAG capsulotomy를 시행할 경우, 일반적인 laser pit와 다른 delayed photoreaction이 생길 수 있다.

따라서 LAL 환자에서 후낭혼탁이나 후낭섬유화가 있을 때는 단순히 “YAG를 언제 할 것인가”가 아니라,
LAL adjustment와 lock-in 과정 전체 안에서 YAG timing을 어떻게 잡을 것인가를 고민해야 합니다.

결론적으로 LAL은 매우 매력적인 기술입니다.
하지만 그 장점은 빛에 반응하는 렌즈라는 특성에서 나오며, 바로 그 특성 때문에 lock-in 전에는 더 세심한 주의가 필요합니다.

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참고문헌

1. Greig EC, Fung S, Li J. Delayed Photoreaction after Nd:YAG Capsulotomy in Unlocked Light Adjustable Lens. Ophthalmology. 2025.
2. RxSight. Light Adjustable Lens and Light Delivery Device information.
3. FDA. FDA approves first implanted lens that can be adjusted after cataract surgery.
4. Schwartz DM et al. Light-adjustable lens: development of in vitro nomograms.
5. American Academy of Ophthalmology / EyeWiki. Light Adjustable Intraocular Lenses.

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