2025 Ophthalmology NMA에는 빠졌지만, 실제 진료에서는 매우 흔한 녹내장 삼중요법
앞선 글에서 2025년 Ophthalmology 논문 **“Efficacy and Drug Interactions of Glaucoma Medications”**를 바탕으로 녹내장 점안제의 단독요법과 병합요법을 정리했습니다. 이 논문은 166개 RCT, 총 36,494명의 자료를 이용해 녹내장 점안제의 안압하강 효과와 약물 간 상호작용을 분석한 네트워크 메타분석입니다.
그런데 이 논문을 실제 진료 관점에서 읽다 보면 한 가지 눈에 띄는 부분이 있습니다.
Figure 4의 상위 병합요법 목록에 PGFA + BAB + CAI 조합이 보이지 않습니다.
PGFA는 prostaglandin F2α analog, BAB는 β-adrenergic blocker, CAI는 carbonic anhydrase inhibitor입니다. 쉽게 말하면,
프로스타글란딘 계열 + 베타차단제 + 탄산탈수효소억제제
조합입니다.
국내 안과 진료에서는 이 조합이 매우 흔합니다. 예를 들어 라타노프로스트, 타플루프로스트, 트라보프로스트 같은 PGFA 단일제에 코솝 또는 엘라좁 같은 BAB + CAI 고정복합제를 추가하는 방식입니다.
1. 2025 Ophthalmology NMA에는 왜 PGFA + BAB + CAI가 없었나?
먼저 이 점을 분명히 해야 합니다.
PGFA + BAB + CAI가 Figure 4에 없다고 해서 효과가 없다는 뜻은 아닙니다.
2025년 Ophthalmology 네트워크 메타분석은 모든 가능한 녹내장 약제 조합을 다 포함한 것이 아닙니다. 논문에 포함된 치료 카테고리 안에서, 분석 가능한 구조를 가진 조합만 네트워크에 들어갔습니다. 이 논문에는 단독요법과 병합요법을 포함한 18개 치료 카테고리가 포함되었고, 삼중요법으로는 **AAA + BAB + CAI와 PGFA + BAB + AAA가 들어갔습니다. 하지만 PGFA + BAB + CAI는 별도 노드로 포함되지 않았습니다.
즉, 이 논문에서 PGFA + BAB + CAI가 빠진 이유는 대략 다음과 같이 해석할 수 있습니다.
이 조합이 임상적으로 중요하지 않아서가 아니라, 해당 네트워크 메타분석의 포함 기준과 연구 네트워크 구조상 독립적인 치료 카테고리로 분석되지 않았기 때문이다.
네트워크 메타분석에서는 단순히 “어떤 연구가 하나 있다”만으로 충분하지 않습니다. 비교군이 어떻게 연결되어 있는지, 치료 기간과 평가 시점이 맞는지, washout이 적절한지, 데이터가 추출 가능한지, 해당 조합을 하나의 치료 카테고리로 안정적으로 추정할 수 있는지가 중요합니다.
2. 국내 진료에서는 오히려 PGFA + BAB + CAI가 매우 흔하다
국내 임상 현실에서는 PGFA + CAI보다 PGFA + BAB + CAI 조합을 더 흔하게 접합니다.
이유는 간단합니다.
PGFA + CAI 고정복합제는 국내에서 일반적으로 쓰이는 대표 제품이 없지만, BAB + CAI 고정복합제는 오래전부터 널리 사용되어 왔기 때문입니다.
대표적으로 다음과 같은 제품들이 있습니다.
| BAB + CAI | 코솝, 코솝에스, 엘라좁 등 |
| PGFA + BAB + CAI | PGFA 단일제 + 코솝/엘라좁 |
| PGFA + BAB + CAI | PGFA/BAB 고정복합제 + CAI 단일제 |
즉 실제 처방 흐름은 다음과 같이 진행되는 경우가 많습니다.
| PGFA 단독으로 목표 안압 도달 실패 | PGFA + 코솝 또는 엘라좁 |
| BAB + CAI 복합제 사용 중 추가 하강 필요 | PGFA 추가 |
| 두 병으로 삼중요법 구성 | PGFA 1병 + BAB/CAI 복합제 1병 |
따라서 국내에서는 Figure 4에 나온 PGFA + CAI보다, 실제로는 PGFA + BAB + CAI가 더 익숙하고 더 자주 사용되는 조합일 수 있습니다.
3. 국내 연구: DTFC 사용 중 PGFA 추가 효과
이 조합을 직접 다룬 국내 연구도 있습니다.
대한안과학회지에 발표된 **「도졸라마이드/티몰롤 혼합 제제를 사용 중인 원발개방각녹내장에서 프로스타글란딘 제제 추가 시 효과」**라는 연구입니다. 영문 제목은 **“Add-on Effect of Prostaglandin Analogues in Dorzolamide/Timolol Fixed Combination Treated Primary Open Angle Glaucoma Patients”**입니다. 이 연구는 도르졸라미드/티몰롤 고정복합제, 즉 DTFC dorzolamide/timolol fixed combination을 사용 중인 원발개방각녹내장 환자에게 PGFA를 추가했을 때의 효과를 분석했습니다.
실제 조합은 바로 다음과 같습니다.
dorzolamide/timolol fixed combination + prostaglandin analogue
= CAI + BAB + PGFA
연구에서는 latanoprost, travoprost, bimatoprost를 추가한 군을 비교했고, 12개월 후 추가 안압하강률은 대략 15.8–17.0% 범위로 보고되었습니다. 세 PGFA 간 추가 안압하강률 차이는 유의하지 않았고, 가장 흔한 이상반응은 결막충혈이었으나 약제 중단이 필요할 정도의 심각한 이상반응은 없었다고 정리됩니다.
이 결과는 국내 진료 현실과 잘 맞습니다.
코솝 계열을 쓰고 있는데 안압이 부족하면 PGFA를 추가한다.
또는 PGFA를 쓰고 있는데 부족하면 코솝 계열을 추가한다.
이것은 녹내장 외래에서 매우 자연스러운 치료 단계입니다.
4. 해외 연구: latanoprost에 DTFC를 추가하는 전략
해외에서도 비슷한 접근이 연구되었습니다.
Konstas 등은 latanoprost 단독요법으로 충분히 조절되지 않는 개방각녹내장 환자에서 dorzolamide/timolol fixed combination, DTFC를 추가하는 전략을 평가했습니다. 즉, 기본적으로 latanoprost + dorzolamide/timolol 조합을 보는 연구입니다. PubMed 초록과 AAO 요약에서는 latanoprost 단독으로 충분하지 않은 환자에서 DTFC를 추가했을 때 유의한 24시간 안압하강 효과가 있었다고 설명합니다.
이 연구의 임상적 의미는 분명합니다.
PGFA 단독으로 부족한 환자에서 BAB + CAI 고정복합제를 추가하는 전략은 실제 임상 연구에서도 효과가 확인된 조합이다.
즉, 2025년 NMA Figure 4에 별도 항목으로 나오지 않았을 뿐이지, PGFA + BAB + CAI 조합 자체는 연구 근거가 있는 조합입니다.
5. 24시간 안압 관점: PF tafluprost + PF dorzolamide/timolol
또 하나 흥미로운 연구는 preservative-free tafluprost와 preservative-free dorzolamide/timolol fixed combination을 함께 사용한 24시간 안압 연구입니다.
이 연구는 preserved latanoprost로 충분히 조절되지 않고 안구표면질환 증상 또는 징후가 있는 개방각녹내장 환자에서, 보존제 없는 tafluprost 단독 및 보존제 없는 tafluprost + 보존제 없는 dorzolamide/timolol 고정복합제를 평가했습니다. 연구 결론에서는 PF tafluprost + PF dorzolamide/timolol fixed combination이 단독요법보다 통계적으로나 임상적으로 더 강한 24시간 안압하강 효과를 보였고, 안구표면 상태도 preserved latanoprost 단독요법과 유사한 수준으로 보고되었습니다.
이 조합 역시 실제로는 다음과 같습니다.
PGFA + CAI + BAB
이 연구는 특히 두 가지 측면에서 임상적으로 의미가 있습니다.
첫째, 단순 외래 시간대 안압이 아니라 24시간 안압 조절을 보았다는 점입니다.
둘째, 보존제 없는 제제를 활용해 안구표면 건강까지 함께 고려했다는 점입니다.
녹내장 환자는 장기적으로 점안제를 사용해야 하므로, 안압하강 효과뿐 아니라 안구표면질환, 충혈, 따가움, 순응도 역시 매우 중요합니다.
6. PGFA + CAI와 PGFA + BAB + CAI는 서로 다른 질문이다
2025년 Ophthalmology 논문에서 PGFA + CAI는 매우 높은 순위를 보였고, component network meta-analysis에서는 상승작용 가능성도 제시되었습니다.
이 결과는 매우 흥미롭습니다.
하지만 실제 진료에서 우리가 자주 사용하는 PGFA + BAB + CAI와는 질문이 조금 다릅니다.
| PGFA + CAI | 2025 NMA에서 상위권, 상승작용 가능성 | 고정복합제 선택지가 제한적 |
| PGFA + BAB + CAI | 2025 NMA Figure 4에는 별도 노드 없음 | PGFA + 코솝/엘라좁 형태로 매우 흔함 |
| AAA + BAB + CAI | 2025 NMA에 포함된 비-PGFA 삼중요법 | PGFA 회피 또는 비-PGFA 조합에서 의미 |
| PGFA + BAB | 흔한 고정복합제 조합이나 길항작용 가능성 제시 | 타프콤, 듀오트라브 등으로 사용 |
즉, PGFA + CAI가 이론적으로 흥미로운 조합이라면, PGFA + BAB + CAI는 실제 진료에서 실용성이 높은 조합입니다.
7. 왜 PGFA + BAB + CAI 고정복합제는 흔하지 않을까?
그렇다면 한 가지 질문이 생깁니다.
이렇게 흔히 쓰는 조합이라면 왜 PGFA + BAB + CAI 세 성분이 한 병에 들어 있는 고정복합제는 흔하지 않을까?
가능한 이유는 몇 가지가 있습니다.
1) 점안 횟수와 시간대가 다르다
PGFA는 보통 하루 1회, 주로 저녁 점안이 일반적입니다. 반면 BAB + CAI 고정복합제는 보통 하루 2회 사용합니다.
| PGFA | 하루 1회, 주로 저녁 |
| BAB | 하루 1–2회 |
| CAI | 단일제는 하루 2–3회, 복합제에서는 대개 하루 2회 |
세 성분을 한 병에 넣으면 하루 1회로 쓸지, 하루 2회로 쓸지, 어느 성분의 약동학에 맞출지가 애매해집니다.
2) 제형 안정성 문제가 있다
세 성분을 하나의 용액 또는 현탁액 안에 안정적으로 넣으려면 pH, 용해도, 보존제, 점도, 용기 안정성 등을 모두 맞춰야 합니다. 두 성분 복합제보다 제제 개발 난도가 올라갑니다.
3) 부작용 원인 구분이 어려워진다
삼중 고정복합제는 편리하지만, 충혈, 알레르기, 따가움, 각막 이상, 안구건조 악화가 생겼을 때 어떤 성분이 문제인지 구분하기 어렵습니다.
4) 이미 두 병 조합으로 충분히 구성 가능하다
제약사 입장에서는 새 삼중 고정복합제를 개발하려면 별도 임상시험과 허가 과정을 거쳐야 합니다. 그런데 실제 진료에서는 이미 PGFA 단일제 + BAB/CAI 고정복합제라는 두 병 조합으로 같은 성분 구성이 가능합니다. 개발 유인이 상대적으로 낮을 수 있습니다.
8. 2025 NMA를 국내 진료에 적용할 때의 주의점
2025년 Ophthalmology NMA는 녹내장 약물치료를 이해하는 데 매우 유용한 논문입니다. 특히 PGFA + BAB가 기대만큼 additive하지 않을 수 있다, **PGFA + CAI는 상승작용 가능성이 있다는 메시지는 병합요법 선택에 중요한 시사점을 줍니다.
하지만 이 논문 하나만 보고 국내 진료 패턴을 그대로 바꾸기는 어렵습니다.
그 이유는 다음과 같습니다.
첫째, PGFA + BAB + CAI가 별도 노드로 포함되지 않았다는 한계가 있습니다.
둘째, 국내 제품 구성상 PGFA + CAI보다 PGFA + BAB + CAI가 훨씬 실용적입니다.
셋째, 실제 환자에서는 안압하강 수치뿐 아니라 점안 횟수, 비용, 보험, 안구표면 상태, 충혈, 순응도도 중요합니다.
넷째, 고정복합제와 병용요법은 효과뿐 아니라 환자가 오래 지속할 수 있는지도 함께 봐야 합니다.
따라서 국내 진료 현실에서는 다음과 같이 해석하는 것이 균형 잡힌 접근입니다.
2025 NMA는 PGFA + CAI 조합의 가능성을 보여주지만, 국내 임상에서는 PGFA + BAB + CAI 조합이 여전히 매우 중요한 실용적 병합전략이다.
9. 실제 처방 전략으로 정리하면
국내 외래에서 생각할 수 있는 흐름은 다음과 같습니다.
| 초기 치료 | PGFA 단독요법 |
| PGFA 단독으로 부족 | PGFA + BAB/CAI 고정복합제 |
| BAB/CAI 고정복합제로 부족 | PGFA 추가 |
| PGFA 관련 눈주위 변화가 문제 | EP2 agonist 고려 |
| 추가 trabecular outflow 조절 필요 | ROCK inhibitor 고려 |
| 안구표면질환이 문제 | 보존제 없는 제제 또는 점안제 수 줄이기 고려 |
| 목표 안압이 매우 낮음 | 약물 병합, 레이저, 수술적 치료까지 종합 고려 |
이때 중요한 것은 “논문상 순위”만이 아닙니다.
실제 환자에서 목표 안압에 도달하는가, 장기간 견딜 수 있는가, 점안을 잘 할 수 있는가가 더 중요합니다.
결론
2025년 Ophthalmology 네트워크 메타분석은 녹내장 병합요법을 이해하는 데 중요한 논문입니다. 이 논문에서는 PGFA + CAI 조합이 매우 높은 안압하강 효과를 보였고, 상승작용 가능성도 제시되었습니다. 반면 PGFA + BAB 조합은 흔히 쓰이는 조합임에도 기대보다 additive하지 않을 수 있다는 흥미로운 결과를 보였습니다.
하지만 국내 임상에서 흔히 사용하는 PGFA + BAB + CAI 조합은 이 논문의 Figure 4에 별도 항목으로 표시되지 않았습니다. 이는 이 조합이 효과가 없다는 뜻이 아닙니다. 국내 연구에서는 DTFC 사용 중인 원발개방각녹내장 환자에게 PGFA를 추가했을 때 약 15.8–17.0%의 추가 안압하강 효과가 보고되었고, 해외 연구에서도 latanoprost에 dorzolamide/timolol fixed combination을 추가하는 전략과 PF tafluprost + PF dorzolamide/timolol 조합의 24시간 안압하강 효과가 보고되어 있습니다.
따라서 이 조합은 이렇게 정리할 수 있습니다.
PGFA + BAB + CAI는 2025 NMA Figure 4에는 빠져 있지만, 국내 녹내장 진료에서는 매우 흔하고 실용적인 삼중요법이다.
PGFA + CAI는 이론적으로 흥미로운 조합이고, PGFA + BAB + CAI는 실제 제품 구성과 처방 현실에서 중요한 조합이다.
결국 녹내장 약물치료에서는 논문상 순위와 실제 진료 현실을 함께 보아야 합니다.
환자마다 목표 안압, 시신경 손상 정도, 안구표면 상태, 부작용, 보험 및 순응도가 다르기 때문입니다.
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